CGA标准与评估记录：版本、适用范围和信息来源怎样引用
说明引用CGA标准时需保留的版本与适用范围字段，区分本人、家属和既有记录来源，并厘清未测、无法完成与结果缺失。
适用范围：用于医疗机构、医养结合机构和评估团队设计可追溯记录；不是法定病历模板，不替代标准原文、正式量表说明、机构制度或专业判断。
老年综合评估记录不仅要写“结果是什么”，还要让复核人员知道：依据哪一版标准或工具、适用于什么场景、信息由谁提供，以及为什么某项没有形成结果。WS/T 888—2026适用于各级医疗机构开展老年综合评估；GB/T 42195—2022《老年人能力评估规范》是另一项现行推荐性国家标准，主管部门为民政部。两者目的和适用范围不同，引用时不能只写“按老年评估标准执行”。
本文把官方原文能够确认的事实与本站编辑建议分开：标准号、日期、范围和状态来自官方页面或原文；下面的字段表是为可追溯性整理的建议，不声称全部属于标准强制字段。
三个机构常问问题
引用CGA标准时应记录哪些版本信息？
短答案：至少记录标准或工具的准确名称、编号或版本、发布/实施日期、发布机构、适用范围、引用到的附录或表格、官方链接和核验日期。实际使用评估工具时，再记录语言或本地化版本、实施日期、评估人员和影响结果解释的实施条件。不要只写“最新版”，也不要把标准发布日期、网页发布日期和本次评估日期混为一项。
评估信息来自本人、家属或既有记录时怎样说明？
短答案：把“信息内容”和“信息来源”分开记录，注明本人陈述、照顾者/家属补充、既有记录摘录或现场观察，并分别保留信息所描述的时间、取得时间和当前核验状态。不同来源不一致时保留差异和待核问题，不选择文字更完整的一方充当确定事实。
未测、无法完成和结果缺失怎样避免混淆？
短答案：使用不同状态：未测表示本次没有实施；无法完成表示已尝试或已进入评估，但受具体条件影响未按正式方法完成；结果缺失表示已采集过部分或全部信息，但当前没有可用的完整结果。三者都不等于“正常”“阴性”或统一的零分；是否允许计分、如何计分必须回到该工具的有效版本和正式说明。
标准和工具版本建议怎样留痕
WS/T 888—2026第2章说明：注明日期的规范性引用仅对应版本适用，未注明日期的引用采用最新版本及修改单。这条规则说明版本识别会影响引用边界，但原文没有规定所有机构必须采用下表的统一字段名。为便于复核，可把以下信息放进受控目录或评估记录引用区。
| 建议字段 | 记录内容 | 容易混淆的情况 |
|---|---|---|
| 标准/工具身份 | 准确名称、标准号或工具名、版本/版次、语言版本 | 只写简称或“最新版”，以后无法复现 |
| 发布与状态 | 发布机构、发布日期、实施日期、当前状态 | 把官网页面更新时间当成标准发布日期 |
| 适用边界 | 适用对象、机构/场景、用途、排除或转介条件 | 把一个场景的工具直接移到另一场景 |
| 引用位置 | 章、条、附录、表格或正式说明书位置 | 只保留二手截图，找不到原文上下文 |
| 实施实例 | 评估日期、人员、实施条件、辅助方式和异常情况 | 版本相同就默认两次结果完全可比 |
| 来源证据 | 官方链接、核验日期、受控文件标识 | 普通搜索结果或转载页替代发布机构原文 |
CGA与老年人能力评估的适用范围要分别写
| 项目 | 官方范围或定位 | 记录时怎样避免混用 |
|---|---|---|
| WS/T 888—2026 医疗机构老年综合评估 | 适用于各级医疗机构开展老年综合评估，规定评估原则、要求、对象、内容、流程、实施和质量控制 | 写清本次CGA场景、所用评估内容和后续报告/计划，不把结果自动改写成能力等级 |
| GB/T 42195—2022 老年人能力评估规范 | 现行推荐性国家标准，主管部门为民政部，标准名称和范围指向老年人能力评估 | 单独保留标准号、版本和能力评估结果用途；地方分级、支付或认定用途另核当地现行文件 |
在医养结合场景中，两类结果可以互相提供背景，但不能合并成一个无法追溯的“综合分”。可继续阅读CGA与老年人能力评估的差异和WS/T 888—2026标准解读。
本人、家属和既有记录怎样标来源
WS/T 888—2026在一般情况和疾病情况中明确涉及询问评估对象或其照顾者；2010年《病历书写基本规范》也把病史陈述者列入住院记录的一般情况。机构仍需结合记录性质、授权和正式工具要求决定具体字段。用于内部核对时，可以采用下面的来源结构。
| 来源类型 | 建议说明 | 冲突时怎样处理 |
|---|---|---|
| 本人陈述 | 标注“本人陈述”，记录所描述时间和本次取得时间 | 保留本人原意；需要辅助沟通时说明辅助条件 |
| 家属/照顾者补充 | 标注关系或角色，不在公开模板写真实姓名 | 与本人陈述分列，记录差异和待核事项 |
| 既有记录 | 标注资料类型、形成日期、出具机构或受控文档标识 | 区分原文摘录和本次摘要，不把历史结论当作当前状态 |
| 现场观察或测量 | 标注观察/测量者、日期、条件和方法 | 与陈述不一致时并列保留，由合适岗位复核 |
来源标签说明“信息从哪里来”，不自动决定它能否作为正式量表答案。WHO ICOPE第二版强调以人为中心的评估和结合本地场景的照护路径，但本文字段表是WeCGA的编辑性整理，不是WHO表单。
未测、无法完成和结果缺失要分开
| 状态 | 建议定义 | 最少补充信息 | 不应自动解释为 |
|---|---|---|---|
| 未测 | 本次未开始该项询问、观察或测量 | 未测原因、是否需要补测、计划时间 | 正常、阴性、0分 |
| 无法完成 | 已尝试或已进入流程，但未按该工具有效版本完成 | 中止环节、原因、辅助条件、是否允许形成结果 | 未测、拒绝、统一0分 |
| 结果缺失 | 已取得部分或全部原始信息，但完整结果当前不可用 | 缺失部分、数据去向、是否可计算、补录责任 | 正常结果或已完成 |
| 不适用 | 按适用范围、场景或正式规则无需实施 | 采用的规则或判断依据 | 未测或无法完成 |
某些工具会在正式说明中规定“不能完成”或缺失项目的处理方式，另一些工具不会采用同样规则。因此机构可以统一状态名称，但不能统一编造分值。WS/T 888—2026要求报告包含评估量表名称及评估结果，并要求评估信息完整、安全、保密；没有形成有效结果时，应先把事实状态记录清楚，再按工具原文和机构流程决定是否补测、转介或形成说明。
一个不含个人信息的记录示例
问题标识：DEMO-SOURCE-B / 功能信息A
标准/工具：记录准确名称、版本及受控来源
本人陈述：描述最近一个月的情况；本次取得于2026-10-18
照顾者补充：对同一事项有不同说明；关系为照顾者
当前状态：结果缺失——一项原始记录尚待核，不生成分数
后续承接：由指定岗位核对受控资料；确认后保留更正原因和时间
这是合成示例，不含量表题目、分值、诊断或处置建议，也不证明任何软件已经实现来源字段、修改留痕、权限隔离或审计日志。软件能力必须结合实际页面、接口、权限和现场验收另行核对。
使用前核对
- 先从发布机构页面确认标准号、日期、状态和适用范围，再引用原文。
- 对每条信息保留来源、所描述时间、取得时间和核验状态。
- 对冲突信息并列记录，不替本人或照顾者补写答案。
- 对未测、无法完成、结果缺失和不适用分别记录，不用空白或零分掩盖原因。
- 报告、记录归档、访问权限和保存期限按机构制度及适用规范执行。
- 需要设计端到端流程时，继续阅读CGA实施流程总览；涉及系统字段和验收时，使用CGA系统选型与验收清单。
如需讨论机构落地，可以联系本站业务人员，或核对公司官网CGA产品范围。公开咨询只写机构、岗位和需求，不上传真实病历、身份资料或评估答案。
公开来源
- 国家卫生健康委员会 WS/T 888—2026标准页
- 国家卫生健康委员会 WS/T 888—2026发布版PDF
- 全国标准信息公共服务平台 WS/T 888—2026行业标准信息
- 全国标准信息公共服务平台 GB/T 42195—2022国家标准信息
- 国家卫生健康委员会 《病历书写基本规范》
- World Health Organization ICOPE person-centred assessment and pathways, 2nd ed
来源核验日期：2026-10-18。本站仅作结构化解读；标准条款、工具许可和临床应用请以原文及机构制度为准。
