CGA 实施流程总览：从对象识别到随访再评估

CGA 的实施质量取决于整条流程，而不只取决于评估表。机构可以把主流程设计为：确定对象、取得知情同意、筛查、针对性评估、综合分析、制定并执行计划、随访效果和再评估。每个环节都要定义责任角色、输入、输出、时限和异常处理。

1. 确定对象和目的

入口应说明为什么需要评估：住院复杂决策、门诊综合管理、基层筛查转诊、入住照护计划或状态变化复评。触发条件、延后条件和急性风险优先级要写入制度。没有明确目的时，后续工具选择和报告都会失焦。

2. 知情同意与沟通辅助

评估前说明目的、内容、可能使用和共享范围。需要时提供听视力、语言、认知和沟通支持。无法自主表达时，应按法律法规和机构制度处理，并记录参与人员和信息来源。知情同意不是一次勾选，而是贯穿信息使用和计划讨论的过程。

3. 筛查和分流

初筛用于快速识别需要进一步评估的问题。系统可根据对象、场景和答案展开相应路径，但应让评估者看见触发依据。急性安全风险应立即进入临床流程，不能等待全部量表完成。

4. 针对性评估

按问题域使用正式版本工具，并记录执行条件、辅助方式、缺失和中止。不同专业可以分工，但要避免重复采集。原始答案、计分结果和专业解释分别保存，便于追溯和复评。

5. 综合分析

团队把医学、功能、认知情绪、营养、老年综合征、社会支持和环境信息连接起来，形成优先级清晰的问题清单。每个重要问题应注明证据、本人目标和可改变因素。多学科并不意味着所有专业必须参加每次会议，而是根据问题邀请合适角色并记录决策。

6. 制定和执行计划

计划要具体到目标、行动、负责人、时间点、资源和复评条件。本人和照护者能理解、愿意参与，计划才可执行。系统可以生成任务和提醒，但不能用模板自动替代专业确认。

7. 随访和再评估

随访关注行动是否完成、状态是否变化、是否出现新风险、本人目标是否改变。再评估应使用可比工具并保留版本；病情、环境或照护安排发生重大变化时可提前触发。

8. 质量改进

定期检查对象选择、完成时限、异常闭环、计划落实、随访率、权限和审计。通过个案回顾发现工具冗余、角色空档和转介阻塞，持续调整流程。评估数量只能说明工作量，不能单独证明质量。

系统状态建议

可以使用“待确认对象—待同意—筛查中—专业评估中—待综合—计划待确认—执行中—随访中—已完成/需再评估”等状态，但必须允许临床中止、拒绝、转出和急性变化等真实情况，不能强迫用户用错误状态关闭任务。

实施提示：先用小范围真实流程试运行，验证每个异常结果都有去向，再扩大对象范围。所有测试病例默认使用虚构或脱敏数据。