CGA初评与复评中的用药信息核对：处方药、中药和保健品都要更新

老年人可能同时在多家机构就诊，也可能使用处方药、非处方药、中药、保健品和临时药物。如果初次评估只抄最近一张处方，或者复评直接沿用上次清单，就容易漏掉家中实际使用的药品、重复成分、临时加用或已经自行停用的药物。

WS/T 888—2026把多重用药列入老年综合征相关评估内容，要求通过询问评估对象或照顾者，记录日常使用的全部药品，并由医务人员根据实际情况判断是否存在多重用药或不适当用药。这里有两个边界：收集范围不只处方西药；判断和处置属于医务人员职责，不能由网页、自动提示或非专业人员直接替代。

初评先形成“实际使用清单”

建议同时核对当前处方、门诊病历和出院带药单；药盒、药袋、说明书或清晰照片；老年人本人对实际服法的描述；家属或照护者的给药记录；其他医院、社区机构或药店取得的药品；临时使用、按需使用、已停用但家中仍保留的药物。

不同来源不一致时，应分别记录“处方怎么写”和“实际怎么用”，再交由有资质的专业人员核对。不要为了让表格整齐而直接覆盖其中一项。

复评不是复制上次记录

复评时应以上次已确认清单为比较基线，而不是默认它仍然正确。至少询问评估间隔内是否住院、转诊或新就诊，是否新增或停用药物，规格、剂量、频次和服用时间是否改变，是否出现新的过敏或不适，谁负责备药和提醒，以及实际执行与医嘱是否一致。

系统可以突出“新增、调整、停用、待核对”等变化，但不能自动把药物变化解释为某个症状的原因。变化记录需要保留时间、来源、确认人员和后续处理状态，避免历史信息被直接覆盖。

哪些药品应进入清单

至少应主动询问处方西药、非处方药和临时用药、中药饮片和中成药、保健品和营养补充剂、外用药、滴眼液、吸入药、贴剂和注射药，以及“不常用但需要时会用”的药物。

是否构成多重用药、是否存在不适当用药，不能只按数量机械判断。疾病、功能、认知、吞咽、肝肾功能、近期跌倒、用药目标和实际依从情况都会影响专业判断。

每条信息建议记录什么

机构可以根据业务制度设计字段，但至少应让核对者看清药品名称、剂型和规格、实际每次用量和每日频次、用药目的或对应问题、开具机构或信息来源、开始和停用时间、老年人实际是否按此方式使用、已知过敏或不良反应，以及谁负责备药、提醒或给药。

如果只能确认部分信息，应标“待核对”，不能猜测规格、剂量或适应证。评估前的其他资料可参照首次CGA资料准备清单。

与其他评估结果联动时的边界

用药清单不能孤立存在。评估团队可以把它与认知或视听问题、手部功能、吞咽和移动能力、是否需要提醒或分装、近期跌倒、头晕、嗜睡、食欲变化，以及多家机构就诊后的信息更新情况并列核对。

这些线索只能触发进一步核对，不能仅凭相关性判断某一种药造成了症状。筛查结果、量表分数和系统规则提示也不能替代医师或药师的专业判断。

发现差异后怎么处理

可以把差异分为三层：信息差异是药名、规格、频次或来源不完整，需要补资料；执行差异是实际服法与处方不同，需要确认原因；安全疑点是重复、相互影响、吞咽困难、过敏或不良反应等，需要医师、药师或相应专业人员评估。

任何一层都不等于可以自行停药。对可能影响安全的情况，应按机构制度及时升级处理；紧急症状先走急诊或应急流程。

机构落地时的职责

评估人员负责完整询问、标记来源、保留差异并发起专业核对，不擅自作处方调整。医师和药师结合诊断、检查、功能状况和治疗目标开展专业评估，确认后续处理及患者教育。护士、照护人员和家属提供实际服药与给药记录，反馈执行困难和观察到的变化，但不替代处方决策。

信息系统应保存来源、时间、状态和变更记录，支持连续更新与授权查看；不能把自动规则提示显示成诊断或处方结论。项目验收时可结合CGA系统选型与验收核对清单检查权限、审计、历史版本和复评闭环。

初评与复评核对清单

• 已询问西药、中药、非处方药、保健品和临时药。
• 已比较处方记录与实际使用情况。
• 每条药物都有名称、规格、频次、来源和状态；缺项已标待核。
• 复评已与上次清单逐项比较，并记录新增、调整或停用时间。
• 已记录过敏、不良反应及近期相关不适。
• 已确认谁负责备药、提醒和给药。
• 转诊、出院或入住后有清单更新责任人。
• 安全疑点已转给相应医务人员，没有自行给出停换药建议。
• 敏感用药信息只在授权范围保存和查看。

用药信息应进入报告、计划、随访与再评估的连续记录，而不是只在首次登记时填写一次。具体产品信息可查看老年综合评估系统产品页，但公开页面不代表某机构已完成联调、权限配置或临床验收。

使用边界：本文说明信息收集和团队协作，不提供个体停药、换药、加药或剂量调整建议；具体处置应由具备相应资质的医务人员结合完整资料作出。