本人回答与代理信息:CGA评估资料怎样保留来源区别
“谁说的、说的是哪个时间、是否已经核实”与内容本身同样重要。代理信息可以补充,但不应覆盖本人原话。
适用范围:用于改善资料可追溯性。不是病历书写规范,不决定谁具有法定代理资格,也不替代知情同意、专业访谈和机构制度。
允许照顾者提供信息,不等于来源可以省略
WS/T 888—2026第7.1.1和7.1.2条写明,基本情况和疾病情况可询问评估对象或其照顾者。标准说明了信息可能来自不同的人,但没有要求所有内容合并成一段“家属诉”。为了后续复核,内容和来源应同时保存。
本人回答、照顾者补充、既有资料摘录和工作人员现场观察各有价值。它们可能描述不同时间,也可能存在差异。差异本身是待核信息,不应由录入人员选择更完整的一项覆盖另一项。
四类来源分别怎么写
本站工作建议:每条关键资料至少保留来源类型、提供者与老年人的关系、内容所指时间、取得时间和核验状态。
| 来源 | 建议写法 | 不要写成 |
|---|---|---|
| 本人陈述 | 本人表示……;描述的是过去一周/平时/本次事件 | 已证实的客观事实 |
| 照顾者或家属补充 | 配偶补充……;与本人陈述一致/不一致/待核 | 本人回答 |
| 既有资料 | 依据某日期的处方、出院记录或服务记录 | 当前仍在发生的事实 |
| 现场观察 | 工作人员观察到具体行为或条件 | 未经评估的原因解释 |
代理回答前先标明为什么由他回答
代理信息可能用于补充回忆、描述日常情况或在本人无法完成某类询问时提供线索。记录时应写明代理角色和使用原因,例如“本人因疲劳中止后,由同住照顾者补充近一周饮食变化”。不要只在表单顶部勾选“家属代填”,让整份资料都失去来源区分。
正式工具是否允许代理回答、哪些条目可以代理、怎样计分,要查看该工具有效版本。本站不提供跨工具统一规则。
出现不一致时保留两条信息
例如本人说“每天都能自己做饭”,同住家属说“近两周主要由家属备餐”。较稳妥的记录不是选一方,而是并列写下两条陈述、各自所指时间和待核问题。后续可通过进一步询问、观察或既有资料确认。
系统或纸表应能回答五个问题
- 这条信息由谁提供?
- 描述的是哪个时间段?
- 是陈述、资料摘录还是现场观察?
- 与其他来源是否一致?
- 谁将在什么时间完成核实或说明?
如果系统只有一个大文本框,也可以用固定前缀区分来源;但不得把真实身份、联系方式或敏感资料复制到不必要的位置。
使用前核对
- 本文中的记录字段与表格均为本站工作建议,不替代标准、指南、正式工具说明或机构制度。
- 涉及具体量表时,另行核对现行版本、适用人群、培训、授权、计分和缺失规则。
- 筛查和工作记录不等于诊断;需要处置的风险由相应专业人员确认。
- 真实业务记录应遵守最小必要、权限控制、审计和隐私保护要求。
公开来源
- 国家卫生健康委:WS/T 888—2026《医疗机构老年综合评估规范》
核对第7.1.1和7.1.2条“评估对象或其照顾者”的信息来源表述。
核验日期:2026年11月14日。发布或使用前请再次打开官方原文确认版本、状态与适用范围。
